153-2012-0258
病例来源：广州博仕动物医院 吴仲恒博士
地址：广州市海珠区新港东路家信花园
广州博仕动物医院电话，020-89440212，客服微信号：
26kg萨摩耶犬，2岁，母犬，未绝育。
主诉走路和起卧困难，外院检查双侧髋关节发育不良，右侧已经将近脱位，双侧都有严重都磨损，见下图。
图 X光片正位显示右侧髋臼窝基本磨平，双侧髋关节严重的关节炎
图 右腿内外侧位合并左侧髋关节45度斜位
图 右腿内外侧瑜伽位合并左侧髋关节45度斜位
从X光片侧位放大后可见，髋关节磨平和增生。而股骨近段髓腔出现变白的图像，根据过往经验，这是股骨近段由于长期摩损，慢性关节炎导致的股骨近段髓腔梗死的图像。
图 股骨侧位局部放大可见股骨近段髓腔梗死的图像
从X光正位片上评估，可以 使用5号或者6号的股骨柄假体。但是由于股骨髓腔近段的病变会导致骨皮质变硬和增厚，难以用较大的股骨柄假体。而这样病变的髓腔，也预示着股骨骨床预备过程中会遇到困难。拉削刀的手感和开髓的方向感都很不一样。这也是属于比较难处理的情况。
常规手术通路，切除股骨头，可见股骨头的外观明显的象牙化，就像文玩核桃磨出一层包浆一样的感觉。同时也可以观察到日常磨损到部位。
该病例虽然髋臼杯骨床预备也是比较困难，但是不一一描述。
图 切除下来到股骨头
切除股骨头之后，观察骨髓腔，并没有原有的骨髓腔松质骨结构，也不会出现骨髓的流血。只有一层象牙化的硬骨头。皮质骨变得更硬而脆。于是再切下一层2mm左右的近段股骨看下方有没有正常骨质。结果整个近端都是这种状态。
图 再切下一层近段股骨，髓腔变得象牙化，没有原有松质骨结构，也不出血
考虑到股骨近段全部都是这种致密坏死的骨组织，使用3.0mm克氏针沿骨髓腔打入，进行开髓。然后使用小号拉削刀进行扩髓，再扩大拉削刀的型号。使用咬骨钳清除股骨隐窝的皮质骨，同时特别留意对外侧和后侧对坏死的骨头进行磨削。
考虑到犬的股骨近段皮质骨非常硬和脆，选择使用2根钢丝对股骨近段进行环扎后在进一步植入股骨柄假体。植入过程可以感觉到股骨近段骨头没有弹性，比较脆。使用有节奏轻敲击到方式缓慢把股骨柄假体植入。
图 右侧髋关节置换手术X光片正位
图 右侧髋关节置换骨盆侧位X光片
图 右侧股骨内外侧位合并右侧骨盆45度斜侧位
术后X光片显示髋臼杯角度近乎完美。股骨柄假体由于受到股骨近段髓腔梗死到影响，中心化程度不高，轻微偏向外侧。而髓腔占比为80%左右。
总结：
1 髋关节发育不良导致的股骨近段髓腔缺血性梗死并不常见，可能会大大增加手术难度，也可能会导致股骨骨折或者骨裂。这种病变导致的股骨近段变硬和高弹性模量，可以根据实际情况选择占比较小的股骨柄假体进行植入。
2 该病例，如何打磨髋臼杯骨床也是一个难点，需要比较有髋关节置换经验的医生进行手术。但是这种属于常规出现的难点，不一一描述。
3 该病例股骨柄假体轻度指向外侧，中心化稍差，并不影响预后。
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感谢吴仲恒博士提供的案例分享
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