中兽医辨证治疗一例犬子宫蓄脓术后胆囊黏液囊肿、胰腺炎、抽搐医案

                                   陈森  冯小强 徐文明

1前言

7岁泰迪母犬可可子宫蓄脓术后低温抽搐，经查胰腺炎阳性，胆囊黏液囊肿。胆囊黏液囊肿首选方案为外科胆囊摘除术。犬主考虑手术风险和治疗费用，选择中兽医辨证治疗。中兽医治疗疗效显著。

2病例基本情况 

2020年5月6日，7岁泰迪母犬可可因精神沉郁、不食数天来院就诊。经查子宫蓄脓（术前生化ALP 499(20-150U/L)，BUN 6(7-25)，CRE  0.2（0.3-1.4），CRP 75.81（0-10mg/L）），当天紧急进行了子宫摘除术。术后常规输液消炎（抗生素、能量、离子等）。术后第二天该犬状态不佳，仍不食，遂增加了输液量（白蛋白等）。5月9日早上精神沉郁，体温下降至36.8，西医认为该犬发生脓毒败血症遂给予生命元、白蛋白、高级抗生素等。上午输液中出现空嚼（当时以为呕吐），下午1点左右该犬开始抽搐（嘴角不时抽动、流涎、角弓反张），咳嗽，胸腹按压疼痛。遂停止一切西医药物治疗并进行血常规、C反应蛋白检测（简称CRP）、生化、胰腺炎、B超等检查。

3临床检查

血常规RBC红细胞数目 4.16*10¹²/L（5.5-8.5）、HGB血红蛋白 93 g/L（110-190）、HCT 红细胞压积28%（39-56）、MCV平均红细胞体积和MCHC平均血红蛋白浓度正常提示正细胞正色素性贫血；WBC白细胞数目38.8*10⁹/L（6-17），淋巴细胞数目Lymph#6.8*10⁹/L（0.8--5.1）Gran#中性粒细胞数目30.5*10⁹/L（6-17）提示高炎症。

CRP检查结果为45.36（0-10mg/L），提示高炎症。

爱德士SNAP CPL犬胰腺特异性脂肪酶快速检查试剂显示为阳性。

B超胆囊回声增强，回声不均质，中间有低回声区，外观呈猕猴桃征像，提示胆囊黏液囊肿。

结果分析：AST 73.2（小于50）上升1.5倍，轻微上升；ALP 455.1（小于212）上升2倍,提示胆汁淤积；球蛋白上升到57.9（25-45），提示炎症；CREA、UREA下降，主要是因为近期未进食；TG略升高没有明显提示意义。

结合血常规、CRP、胰腺炎、生化检测、B超西医初诊为犬胰腺炎、胆囊黏液囊肿。

治疗意见：西医建议行胆囊摘除术。犬主考虑该犬刚做完子宫蓄脓手术，体温低，身体虚弱，没有同意手术，要求中兽医辨证治疗。关于抽搐，建议对脑部进行核磁共振检查，犬主考虑麻醉风险和费用问题没有同意。

4中兽医辨证治疗

中兽医四诊描述：舌面正中间略白水滑，舌两边红，鼻干，不饮，嗜卧，未见呕吐，气轮肉轮红，大便黏腻味略腥，四肢末端略凉，触摸胸胁疼痛，脉沉微。

中兽医辨证思路：

1、大便略腥，四肢未端略凉，舌面正中间略白水滑，不饮，嗜卧（脾主四肢，脾阳不够站立不稳），阳虚的表现，病在太阴，方剂选用附子理中汤。一剂下去，舌色变红润，狗开始起立，四肢回暖，1小时后开始进食数粒狗粮，5月11日大便成型，粪便由腥味变成正常臭。

2、根据急则治标进行调整。抽搐后口角流涎，舌面略白水滑，不饮，结合输液增加后出现抽搐，辨证为水饮上犯，方剂选用真武汤治水。药后抽搐一次，再喂一次，后无抽搐。

3、当天抽搐停止后，根据缓则治本的原则进行调整。结合胸胁疼痛，舌两边红，大便黏腻，考虑病在少阳，用小柴胡汤和解少阳。气轮肉轮红是因为阳明腑热，小柴胡汤加上一味生大黄推陈致新，通腑泻热。5月10给予小米粥，精神食欲很好，可以跑动，小便正常，5月11日大便成型。5月10日体温38.5左右。5月11日体温39.3度。

4、 5月12日该犬体温回落到38.5左右（昨天39.3度往来寒热），胸胁触摸疼痛，咳嗽（5月9日观察到），鼻孔有鼻水，鼻干有表征，太阳少阳合病，方用柴胡桂枝汤1天。药后鼻孔鼻水、鼻干症状消失不明显。

5、5月13日后体温维持在38.5左右。胸胁触摸疼痛略减，打B超示胆囊影像变化不明显。考虑胆囊病在少阳，还是要继续使用生大黄之力推陈致新，通腑泻热，遂继续使用小柴胡加大黄。后继续治疗4天，每天给予小米粥，每天食欲精神大小便均正常，会跑动，胸胁按压疼痛减轻至消失。治疗期间，主人考虑经费问题未同意复查。后未同意继续治疗，办理了出院。1周后电话回访一切正常。

5讨论

1、本案先用附子理中汤，可以认为附子理中汤建了中气。

2、临床上多见因低血糖、低血钙而引发的抽搐，本案病例生化结果显示血糖正常（见生化表），白蛋白正常（低钙往往低白蛋白），血钙正常，所以本案例低血糖、低血钙引发抽搐的可能性不大。本案从中兽医角度，辨证为水饮上犯。水邪压迫了少阴君火的宣发，引起的抽搐，用真武汤以暖中土泻水来交通水火的道路。真武汤温阳利水，是治水名方。

3、本案病例犬血常规提示红细胞正色素性贫血，未做血涂片网织红染色无法评估红细胞再生能力。本案病例血涂片未见白细胞菌吞现象，也未见中性粒细胞核左移的情况，排除了脓毒败血症可能。宠物临床中，大家往往不重视血涂片，过多的相信经验，相信仪器，这也是要反省的。

4、该犬咳嗽为抽搐时涎液呛到喉咙里，易干扰辨证，辨证时须仔细勿认为有表症进行发汗解表。本案于5月12日使用柴胡桂枝汤进行太阳少阳双解，当是误用。

5、本案术前生化ALP升高3倍，已提示胆汁淤积问题，未能引起重视，造成了胆囊黏液囊肿的漏诊。另外胰腺炎当时未查，虽然生化淀粉酶正常，是否漏诊不得而知。因为临床经常碰到生化淀粉酶正常，而胰腺特异性脂肪酶阳性的案例。

6、胆囊黏液囊肿应用B超可以很好的进行诊断。胆囊黏液囊肿发病原因未明，目前多数教科书推荐胆囊摘除术，认为不摘除存在胆囊破裂的风险。采用中兽医方式进行胆囊黏液囊肿的治疗，笔者总共治疗两例（之前有一例成年金毛胆囊黏液囊肿、急性肾损伤、胰腺炎采用中药治疗好的医案）。治疗过程中我对该犬胆囊进行了B超复查，胆囊黏液囊肿变化不大。胆囊B超影像要恢复正常需要多久时间，还需要更多病例进行研究。中兽医在辨证治疗的前提下，治疗此类病有较好的效果，很值得临床推广。

7、中西医各有优势，如能结合两者当能更适应当今社会的大环境。本案应用现代西医检查设备（特别是B超）对动物疾病进行了诊断和分析，对中兽医四诊进行了很好的补充，是中西医结合的典范，值得临床推广。然而，本案中在正确的中兽医辨证思维的指导下果断停用了输液治疗，不是对西医疗法的否定，而是具体问题具体分析，不要曲解笔者的意思。

中兽医舌色粪便眼鼻口照片、胸协触诊视频、抽搐视频限于文件大小无法上传。另文章中选用方剂均为中药方剂原方1剂3天，生大黄用量根据病情和动物大小酌情应用切记过量。