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Albert E. Jergens, DVM, PhD, DACVIM 宠医客编译，如需转载请与宠医客联系 好课推荐 点击图片查看课程安排 食道疾病是导致犬猫食管运动功能障碍和反流的重要原因。以下是一些关于食道疾病的信息。 胃肠道运动障碍的诊断和治疗对许多兽医从业者来说是一个挑战，其中一部分原因是胃肠道运动障碍由一系列影响食道至结肠的疾病引起的。本文主要讨论与运动障碍有关的食道疾病。而昨天的文章主要是概述了适合整个消化道紊乱的诊断评估和治疗方案。 01 食道疾病的概述 许多疾病都会影响食道的结构和功能，可引起犬猫的一些临床症状，特别是返流。从广义上讲，食道疾病可分为胃肠道运动障碍(如巨食道[ME]、裂孔疝、憩室)、梗阻(如食道异物、狭窄、瘤变)和食道炎症(如食道炎、瘘管)。原发性食管结构性/炎症性疾病，包括食管炎、狭窄和胃食管返流，可导致弥漫性或节段性运动障碍和食管疾病的一些临床症状，包括返流、吞咽困难、吞咽疼痛和呕吐。 02 病史和特征 对于疑似食道疾病的患者，仔细询问其病史确定到底是呕吐还是返流(见下文，如何确定是呕吐还是返流?)是至关重要的，一旦确定患者有返流的现象，那么诊断检查的重点就在于确定食道疾病的原因。 干货知识点 -如何确定是呕吐还是返流？ 一般来说，返流的患者不会表现出干呕，也没有其他的先兆症状（例如，流涎、反复吞咽、焦虑）。返流是一个被动的过程，返流时患者会低头，食物、液体和/或唾液仅依靠重力排出。食物、唾液或白色泡沫可能都是未消化的状态，呈圆柱形，不含胆汁。重要的是要知道，返流可能发生在餐前、餐中或餐后的几个小时。 呕吐是一种主动性的神经反射，涉及对4种神经传入反应： 高级中枢神经系统（CNS）中心：中枢神经系统压力增高或颅内疾病 前庭传入：特发性或对运动的反应。 化学感受器触发区：常见于血源性毒素或代谢物。 腹部刺激、炎症或腹胀引起的内脏传入：常见 动物在呕吐之前通常有先兆，呕吐物可能含有或不含胆汁，血液或一些已消化的食物。 临床特征描述可以提供一些关于潜在问题的线索。对于返流的幼犬，持久性右主动脉弓和巨食管应该是首先排除在外的可能因素。如返流及吞咽困难是急性发作的，那么在鉴别诊断时应考虑是否是异物导致。如果临床症状持续了数周，那么食管炎和食管狭窄可能就是动物返流的潜在原因。慢性反流则更多地提示巨食管、慢性食管炎或食管狭窄形成。同样重要的是要记得询问主人关于动物可能正在服用的任何口服药物。猫对药物引起的食管炎(如强力霉素、克林霉素)非常的敏感。 食管运动障碍还可能与食管裂孔疝、食管憩室、慢性食管炎等其他疾病有关，因此有针对性地诊断和治疗这些疾病非常重要。猫的自主神经障碍通常表现为进行性厌食，体重减轻，便秘，返流和/或呕吐。在这些猫的体格检查中可以观察到一些特异的症状，包括瞳孔扩张、反应迟钝、瞬膜脱垂、膀胱扩张、粘膜干燥、肛门张力缺失、心动过缓和泪液减少。 03 诊断评估 食道疾病的诊断检查在很大程度上依赖于放射学和内窥镜检查（即，食管镜检查），这些检查在许多情况下可为医生提供一些补充信息。此外，还应进行常规实验室检查（全血细胞计数，生化检查和尿液分析）以评估动物的总体健康状况，并排除由代谢/全身性疾病引起临床症状的原因。在许多情况下，常规实验室检查结果是正常的。食道疾病的病因可能是后天的，尤其是在巨食道[ME]病例中，而特殊的检查（如甲状腺板/促肾上腺皮质激素刺激试验、毒素筛查、乙酰胆碱受体抗体滴度）可能会有所帮助。尿液分析可帮助评估免疫介导疾病引起的的病理性蛋白尿。生化检测板可以帮助评估血清肌酸激酶升高的骨骼肌炎症。由于犬食道完全是由骨骼肌组成的，因此它可能会受到几种免疫介导的疾病的影响，这些疾病包括后天性重症肌无力（MG），肌肉损伤和炎性肌炎。 影像诊断是一个非常重要的工具，经常是进行两个体位的拍摄（侧位和腹侧位）以便观察整个食道的长度。当X光片检查没有办法得出结论时，则可用钡剂造影（食管造影）去识别食管的结构或功能紊乱。 04 食管梗阻 血管环异常，如持续性右主动脉弓，可引起管外食管梗阻。血管环异常的诊断基于支持性病史(断奶时不耐受固体食物)和胸片。当进行食管钡餐造影时，持续的右主动脉弓将表现为心脏基底部的收缩，食管扩张，向颅侧压迫。手术是首选的治疗方法；但是，尽管进行了矫正手术，食管移动的残余缺陷仍可能持续存在。在这些情况下，由于持续性的食管功能障碍，预后是需要谨慎的。 食管内异物的存在也是个大问题，因为这些异物会造成机械性梗阻和粘膜创伤，甚至可能会导致更严重的后果，包括食管炎、局部运动障碍和穿孔。猫食道异物的发生率远低于犬。犬猫食道异物的诊断依据都是食道征状以及异物摄入史。胸部X线在有或没有造影剂的情况下都能检测出食道异物的存在。食道镜检查可以进一步确认诊断，并在大多数情况下可以在内窥镜的观察下取出异物（图1）。 图1 在一只1岁的混种犬中，食管中腔被一块大骨头阻塞。通过食道镜检查成功取出异物。 05 食管狭窄 食管狭窄是食管腔的病理性狭窄（图2）。食管狭窄可能是先天性的（罕见）或继发于严重的粘膜损伤。大多数狭窄是由吞咽物质的化学损伤、摄入热食物造成的热损伤、管腔内损伤（如食管异物）、胃食管（GE）反流引起的严重食管炎、食管手术并发症以及腔内（瘤样病变）或腔外（脓肿、肉芽肿）肿块性病变导致的。 图2 2岁猫de 食管中段狭窄。猫在出现食管中段狭窄的前3周进行了选择性手术，在全身麻醉的情况下可能出现了返流，导致了严重的食管炎并最终形成了狭窄。 进行性反流和吞咽困难的临床症状与管腔狭窄的速度和严重程度有关。胸部X线照片无法识别出食道狭窄。需要进行放射性造影以确定食道狭窄的数量和位置。轻度的良性狭窄可通过喂食半流质食物来提供足够的营养进行治疗。对于严重狭窄的动物，可以在扩张食管时放置胃造瘘管，以进行持续性肠内营养支持的提供。食管狭窄最好用球囊导管进行机械扩张处理（图3）。 图3 猫食管狭窄的球囊扩张术。正确放置球囊导管，以对狭窄部位施加径向扩张压力。 06 胃食管返流 胃食管（GE）反流可能比临床公认的更常见，它由各种胃液组成，包括胃蛋白酶、胰酶和胆盐，所有这些都会刺激食管黏膜，并可能导致损伤。胃食管（GE）反流的临床症状可包括反流、流涎、颈部伸直和吞咽痛。反复发作的反流，或继发于呕吐，或由食管下括约肌（LES）的缺陷（张力降低）引起，可导致食管粘膜损伤，而这些很难在X线片上发现。胃食管（GE）反流导致的食管炎是通过内窥镜检查来诊断的（图4），主要表现为红斑、粘膜侵蚀、胃食管（GE）反流和（或）食管急性损伤导致的脆性增加，而慢性食管炎则表现为颗粒状的粘膜表面结构、白色纤维化的区域和狭窄为特征。 图4 一只9岁狗因摄入异物和持续性胃食管反流引起的严重食管炎。注意食管远端有严重红斑和糜烂性病变。 食管炎通常是一种推定的诊断，在可行的情况下，最初的治疗是旨在消除潜在的原因（即胃食管（GE）返流）。有明确的证据表明，与组胺-2（H2）受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）相比，使用质子泵抑制剂（PPIs）（如奥美拉唑）在治疗酸相关性食管炎具有更好的胃酸抑制效果。想要降低麻醉剂相关胃食管（GE）反流的严重程度，其中一种方法是在麻醉剂诱导前18～24小时和4小时分别口服2剂量的奥美拉唑。用西沙必利（如有）进行预处理，也可通过促进胃排空和食管下括约肌（LES）压力增加来减少胃食管（GE）反流。硫糖铝是一种粘膜保护剂，能与受损的粘膜结合，为酸性消化性疾病提供物理保护。目前没有证据表明，将硫糖铝与PPI或H2受体拮抗剂联合治疗食管炎的效果会优于单独使用PPI的效果。 07 食道裂孔疝气 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，最常见的是贲门和胃底部，通过食道裂孔进入尾纵隔。有食道裂孔疝的猫和狗表现为反流、唾液过多、呕吐和吞咽困难。诊断主要是基于胸廓x线检查和造影检查包括透视检查的结果。图像显示后背侧胸腔内充满空气或液体，形状通常为椭圆形，胸背侧胸腔内软组织呈不透明性(图5)。食管镜检查证实存在伴食管下括约肌（LES）前侧移位的食管炎和食管裂孔扩大。在犬类中，沙皮狗天生就易受这个问题的影响。 图5 食管造影，侧胸片。3岁犬患典型的食管裂孔疝，显示胃通过食管裂孔发生前侧移位。 食管裂孔疝既可选用药物，也可选择外科手术进行治疗。通常首先会选择药物进行治疗，可选的药物包括抑酸剂（例如，口服奥美拉唑每天两次）、促动力药（如胃复安胺或西沙必利，以增加食管下括约肌（LES）张力并刺激胃排空）和细胞保护剂（例如，硫糖铝作为扩散型屏障剂）。 干货知识点 2-注意点 食道动力障碍有多种原因，其中一些是特发性的。 在犬猫中，食管动力异常可能继发于食道炎。 胸片和内窥镜检查是重要的辅助诊断工具。内窥镜检查还可提供一些治疗方案，包括食管异物的清除，狭窄处的球囊扩张和肠内饲管的放置。 食管扩张性ME的严重程度与GI征状的严重程度无关。 吸入性肺炎是食道疾病的常见后遗症。腹背位胸片对检测异常肺型最敏感。 应进行肌酸激酶试验，以评估是否存在伴有肌炎或神经肌肉损伤的食管肌肉损伤。 应进行乙酰胆碱受体抗体效价测定，以排除巨食道症是由获得性重症肌无力引起的。 食道症患者通常预后不良。 通常，临床医生可以通过ME的紧急医疗方式来治疗动物，但主人可能会对宠物反复出现的反流，吸入性肺炎以及越来越差的生活质量感到沮丧。 08 巨食道 巨食道[ME]是全身性食管扩张并伴运动障碍(无原发行蠕动波)。这在狗身上很常见，但在猫身上很少见。巨食道[ME]可以是特发性的，也可以是获得性的，可以由原发或继发原因引起。病史和体格检查的结果可能是可变的。巨食道[ME]的特点是严重弥漫性食管扩张，并伴食管运动功能减退。部分患者可发现体重减轻、厌食、嗜睡、肺杂音和继发性吸入性肺炎。其他动物可能会表现出旺盛食欲，因为他们无法控制食物的摄入。 咳嗽、喘息、呼吸困难等临床症状也可继发于吸入性肺炎。通常情况下，最初发现食管扩张是在检查胸腔呼吸系统疾病时。其他与巨食道[ME]相关的疾病包括狗的神经肌肉疾病和后天性重症肌无力（MG），以及猫的后天性重症肌无力（MG）和自主神经失调。 先天性巨食道[ME]是一种罕见的疾病，它被认为是由于食管功能发育迟缓而导致运动障碍。先天性的特发性巨食道[ME]在猫幽门功能障碍中有报道。后天性重症肌无力（MG）可引起局部巨食道[ME]临床症状和反流，伴有或不伴有全身无力。食管运动障碍也可与其他疾病相关，包括自主神经障碍、胃食管反流、食管裂孔疝、食管狭窄、后天性重症肌无力（MG）和纵隔肿块（如胸腺瘤、淋巴瘤）。 反流是狗最常见的与ME相关的临床症状，频率从间歇性到每天几次发作不等。在猫中，巨食道[ME]主要与后天性重症肌无力（MG）相关，全身无力是主要的临床症状。患后天性重症肌无力（MG）动物的体格检查可能显示唾液过多、反流或吞咽困难、体重减轻和全身肌肉无力。 在放射学上，食道可能因摄入空气、食物、液体或以上所有这些物质而表现出扩张的症状（图6）。为了确定局部吸入性肺炎的部位，应始终进行两种体位X线片的拍摄。运动模式可以用荧光透视镜检查，原发性和继发性蠕动可以仅用钡造影进行评估和与食物混合来评估的。 图6 侧胸片显示这只8岁犬的特发性成年性巨食管症。整个食道体均匀地充满空气。 特发性巨食道[ME]的治疗主要是支持性治疗，重点是满足患者的营养需求，同时控制继发性并发症，如吸入性肺炎。对于愿意进食的宠物，主人应选择能够最大限度地减少反流发作的统一性饮食（即磨碎的食物或稀粥或湿粮）。在体弱的动物中，放置经皮内镜胃造口管可确保动物获得肠内营养。经验性抗菌治疗适用于吸入性肺炎患者。西沙必利疗法在刺激猫的食管远端运动方面可能是有益的，但对犬的食管肌肉刺激没有作用。根据临床反应和乙酰胆碱受体抗体滴度的系列测定，用于获得性MG的药物治疗包括使用吡斯的明和/或糖皮质激素。
