国际伴侣动物传染病协会（ISCAID）关于犬猫泌尿道细菌感染诊断和管理指南（上）

犬猫泌尿道感染性疾病为小动物临床的常见疾病，且抗菌药物的使用与耐药性问题已越来越多地成为我们关注的焦点。目前临床上对抗菌药物的选择、适应证、给药时机、用药周期、细菌培养与药敏试验的适用范围和参考意义等问题均存在较大争议。本文针对以上问题为临床常见的泌尿道感染性疾病提供了非常详尽的治疗建议，旨在提供整体原则与诊治思路。

泌尿道疾病是犬猫常见的临床疾病，也是使用抗菌处方药物的常见原因。本文件为针对2011年《犬猫泌尿道疾病治疗的抗菌药物使用指南》的修订和扩展，为偶发性细菌性膀胱炎、复发性细菌性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性前列腺炎和亚临床性细菌尿的诊断和管理提供了建议。本文还讨论了与导尿管、药物溶解结石和泌尿外科手术的预防治疗相关的问题。

抗菌药物，膀胱炎，前列腺炎，肾盂肾炎，抗菌药物管理 

细菌性泌尿道疾病是犬猫常见的疾病，也是抗菌药物使用的主要原因之一。不恰当的治疗会导致犬或猫的各种健康问题（例如，抗感染失败、产生抗菌药物耐药）、经济问题（例如，需要反复或延长治疗）、公共卫生问题（例如，抗菌药物抗药）和监管问题（例如，抗菌药物的使用）。在人类医学中，抗菌药物使用指南（如美国传染病学会（IDSA）制定的指南）为医生提供各种感染性疾病，包括泌尿道感染（UTIs）的管理指南(Nicolle et al., 2005; Warren et al., 1999)。这类指南可以直接使用，也可以作为院级抗菌药物使用指南的基础。国家或国际性指南的影响很难评估，但在医院水平上无论是单独使用还是作为更广泛的抗菌药物管理方案的一部分，抗菌药物使用指南已被证明可以显著改善抗菌药物处方的开具现状 (Deuster et al., 2010; Metjian et al., 2008; Toth et al., 2010)。

本文件是对国际伴侣动物传染病协会(ISCAID)抗菌药物指南工作组之前发表的一份文件（Weese et al., 2011）的修订。这些指导意见对之前的指南进行了扩展，并根据自最初版本公布以来实际取得的进展提出了一些不同的建议。目前仍然缺乏客观数据，特别是高级数据（如随机对照试验）以指导抗菌治疗。与之前的指南和关于其他疾病的指南（Hillier et al., 2014; Lappin et al., 2017）相同，这些建议以兽医和人类医学的现有数据以及专家意见为基础，并考虑了感染性疾病、抗菌治疗、抗菌药物耐药性、药理学和内科的原则。

具体的治疗建议经过多次讨论而确定。在这一内部程序之后，向一个由六名专家组成的小组提交指南草案以征求进一步的意见，并最终进行讨论和审批。任何不同意见将由工作组进行进一步讨论。

与所有指南一样，这些指南应被看作常规建议而非命令，其具备良好的临床实践性且适用于大多数病例，但无法涵盖临床实践中遇到的所有情况。具体病例仍需由主治医师做出决定。这些指南不应被视为在任何情况下都必须遵守的护理标准。相反，它们应被视为制定方案的基本原则，应认识到在某些情况下可能适用不同的或其他的方法。此外，必须考虑存在的地区差异（例如，抗菌药物的耐药率、抗菌药物可用性、处方规定）。工作组应认识到，这是一份国际文件，并非每个国家都具备、批准或允许使用所有讨论过的抗菌药物。

偶发性细菌性膀胱炎

     偶发性细菌性膀胱炎是一种犬的常见疾病，偶见于猫，是由膀胱细菌感染导致的炎症和相应的临床症状，包括多尿、排尿困难、尿淋漓、血尿或者这些症状的组合。这是犬猫就诊和使用抗菌药物的一个常见原因（Murphy et al., 2012; Rantala et al., 2004）。“单纯性非复杂性”或“复杂性”泌尿道感染（UTI）在过去被用于描述犬和猫的细菌性膀胱炎（Weese et al., 2011）；然而，对这些分类的含义仍缺乏明确的理解。此外，在某些人群（尤其是年轻、健康、性活跃的女性）中常发现非复杂性UTI，但是与人类相比，“非复杂性”疾病是否真的可发生于犬，或者是否大多存在潜在的风险因素仍不清楚。尽管这种疾病很重要，但缺乏关于抗菌药物治疗高级数据（Jessen et al., 2015）。

在猫中，由于常出现合并症且老年猫的发病率较高，因此细菌性膀胱炎通常被定义为一种“复杂性”UTI。然而，存在合并症本身并不意味着存在更复杂的感染，也没有证据表明猫的偶发性细菌性膀胱炎的管理比犬的更“复杂”。当接诊患有下泌尿道症状（LUTS）的猫时，最重要的是认识到大多数出现LUTS的猫（特别是年轻猫）并不患有细菌性膀胱炎（Buffington et al., 1997; Lekcharoensuk et al., 2001; Sævik et al., 2011）；在这类病例中，猫特发性膀胱炎或泌尿道结石更为常见。确诊时需特别注意，并且要避免对非细菌性疾病如猫特发性/间质性膀胱炎（FIC）使用抗菌药物过度治疗。 

      在人类中已经对治疗方案进行了广泛的研究，包括对不同的抗菌药物和治疗时间进行比较。在兽医中数据有限，推荐的药物和治疗时间之前主要是基于个人的观察和意见。较早版本的指南推荐的抗菌治疗时间为7-10天。其中包含一项提醒，即人类进行的更短的治疗可能是有效的，但缺乏数据。此后，犬的研究为缩短治疗时间的有效性提供了一些支持（表2）。虽然仍需要进一步的研究具体比较不同的给药方案和不同的抗菌药物，但这些研究表明，与人医的情况相似，更短的治疗时间可能是有效的。

分类

1）偶发性细菌性膀胱炎（有时被称为“单纯性非复杂性UTI”）是一种偶发性的膀胱细菌感染，在犬或猫中均出现下泌尿道症状。后文将简称为偶发性膀胱炎。

2）偶发性膀胱炎之前被用于描述以下动物：（a）其他方面健康的非怀孕雌性或已去势雄性；（b）无已知的泌尿道结构和功能异常或相关的合并症（例如，内分泌疾病，椎间盘病）；和（c）在过去12个月中，已知或怀疑的细菌性膀胱炎发作少于三次。然而，患有泌尿道异常或合并症的动物也可能会发生偶发性膀胱炎，但出现并发症或复发的风险不一定大幅增加，也不一定存在更难治疗的感染。对于存在泌尿道异常或合并症的病例，首次发生或偶尔发生的（过去的12个月膀胱炎发作<3次）偶发性膀胱炎应按此处所述治疗。

3）偶发性膀胱炎在未去势公犬中似乎很罕见，对于出现下泌尿道症状的未去势公犬应考虑细菌性前列腺炎。

4）在过去12个月内经历过三次及以上有临床表现的膀胱炎发作的动物应按照本文件中“复发性细菌性膀胱炎”的部分进行治疗。在没有临床症状的情况下，出现细菌尿的动物应该按照本文件中“亚临床性细菌尿”的部分进行治疗。过去3个月内偶发性膀胱炎的单次复发应按“复发性细菌性膀胱炎”的部分进行治疗。

诊断

1）应根据出现的下泌尿道症状，理想情况下结合同时出现的支持细菌性膀胱炎的证据（例如，血尿、脓尿、细胞学检查明显的细菌尿）和细菌培养结果做出诊断。

2）对所有病例都应进行尿液分析（尿液试纸、尿比重和尿沉渣细胞学检查），以提供证据支持并检测潜在的合并症（例如，糖尿、结晶尿）。

3）所有怀疑为细菌性膀胱炎的病例首选对尿液进行细菌需氧培养，但对怀疑为偶发性膀胱炎的犬，使用经验疗法代替培养是合理的，尤其是之前对抗菌药物暴露较少的动物，以及在可预测可能的病原体和敏感性的情况下。在猫中，由于出现LUTS的猫发生细菌性膀胱炎的可能性很低，因此所有病例都应通过细菌需氧培养来证实细菌性膀胱炎的诊断。

4）应通过膀胱穿刺术收集培养样本，除非存在禁忌证（这种禁忌证很少发生于患偶发性膀胱炎的动物中）或预计样本收集很困难（例如，对大型、患病的肥胖犬采样）。超声引导有助于通过膀胱穿刺收集样本，并可评估膀胱的异常，例如结石或肿物。如果样品无法立即处理，则应在收集后24小时内冷藏和处理以进行培养（Patterson et al., 2016）。

5）只有当无法进行膀胱穿刺术时才使用自然排尿样本进行培养，因为可能出现假阳性和假阴性的培养结果。自然排尿样本仅在以下情况可进行培养：在几个小时内由诊断实验室冷藏和处理或于院内培养（Sørensen et al., 2016）。在评估自然排尿样本的培养结果时，生长浓度（≥100000个菌落形成单位（CFU）/mL）、细菌种类（即分离的常见的泌尿道病原体，如肠杆菌科或凝固酶阳性葡萄球菌）和是否存在纯培养是评估的重要因素，还应结合尿液细胞学和临床症状。应告知实验室尿液样本是膀胱穿刺采集还是自然排尿采集，以确保对自然排尿的样本进行定量培养。

6）对经新放置的导尿管采集的样本的研究尚不充分；然而，自然排尿样本的标准可能也同样适用。

7）应考虑潜在的合并症（表1），尤其是在幼龄和老年动物中。虽然对单次发作的偶发性膀胱炎可能无需进行大量检测，但考虑感染发生的原因是很重要的。

表1 犬或猫发生细菌性膀胱炎时应考虑的合并症

治疗

1）临床症状是由炎症导致的。在犬中，在等待培养结果（如果样本已送检）的同时即可开始抗菌治疗。然而，有来源于人医的证据表明，在非复杂性病例中，单独使用镇痛药物可能与使用抗菌药物同样有效（Bleidorn et al., 2016; Gágyor et al., 2015），这可应用于猫和犬的偶发性膀胱炎。可以考虑先给予镇痛药物（如NSAIDs），3-4天后如果临床症状持续或加重，则添加抗菌药物。无论如何，在最初的治疗期间应该考虑NSAIDs（在猫中应谨慎使用），以帮助改善临床症状。为了避免在猫中不必要地使用抗菌药物，应在得到尿液需氧培养结果后再开始抗菌治疗。

2）最佳的经验性药物选择根据该地区的病原体和耐药模式差异而各不相同。然而，阿莫西林（表3）在大多数地区可作为首选药物。如果无法获得不含克拉维酸的阿莫西林，也可使用阿莫西林/克拉维酸。目前缺乏需要克拉维酸的证据，由于在尿液中阿莫西林可达到的浓度较高，因此即使是产β-内酰胺酶细菌感染，可能也并不需要克拉维酸。甲氧苄啶嘧啶-磺胺类药物（甲氧苄啶嘧啶-磺胺嘧啶，甲氧苄氨嘧啶–磺胺甲恶唑）为其他一线药物，但可能导致更严重的不良反应。但按照以下建议进行短期治疗，发生不良反应的可能性很低。

3）推荐的治疗时间为3-5天。最好可以快速结束这一给药周期，但支持这一观点的兽医研究目前较少。

4）根据培养和药敏试验结果或由于患病动物的因素，当不适合使用阿莫西林（±克拉维酸）和甲氧苄啶嘧啶-磺胺类时，呋喃妥因、氟喹诺酮类和三代头孢菌素可用于治疗这种情况下的偶发性膀胱炎。这些药物可能有效，但通常不需要使用，出于对抗菌药物耐药性和公共健康的担忧，它们在动物中的使用会受到审查。极少数情况下，为了进行适当的治疗可能需要使用这些药物建议的给药方案（例如，每日给药一次或单次注射），另外动物主人的依从性也是重要的考虑因素。然而，当临床医生不使用推荐的一线药物，而选择上述药物时，必须区分需要和方便的差别。此外，由于存在不良反应（例如，关节、肌腱和神经损伤），美国FDA已经不鼓励在人类中常规使用氟喹诺酮类药物治疗非复杂性感染（US Food and Drug Association, 2016）。当可选择其他药物时，大多数偶发性膀胱炎病例没有必要使用氟喹诺酮类药物。

5）对于无前列腺炎迹象的未去势公犬（见前列腺炎部分）、发生合并症但未累及泌尿道的患犬和非复发性感染的患犬应按上述方法治疗，应认识到潜在因素会增加复发的可能性。

6）临床医生应了解该地区（最好为诊所内）的抗菌药物敏感性情况，以指导经验性用药。如果特定抗菌药物的治疗失败率预计较高，则应考虑更换药物。然而，对于可能有偏差的数据，例如患有顽固性或复发性膀胱炎的动物的样本培养结果，应小心判读。建议诊所收集病原体敏感性试验和临床反应的监测数据，以指导最佳的经验性治疗。建议医生与实验室微生物学家进行探讨。

7）不建议使用药物（例如，抗菌药物、抗炎药物、生物杀灭剂）经导尿管进行膀胱内灌注，因为其有效性证据不足且可能导致医源性感染、导尿创伤或灌注物刺激膀胱。

8）目前没有证据表明辅助治疗方法（例如，蔓越莓提取物，D-甘露糖）对治疗偶发性膀胱炎有帮助。

表二 评估犬偶发性细菌性膀胱炎

治疗持续时间的临床研究

随访

1）如果在开始使用适当的抗菌药物48小时内缺乏临床反应，则应立即进行进一步的检查以确定是否确实存在膀胱炎，并确定是否存在复杂性因素。

2）如果最初的培养结果表明对所选择的经验性抗菌药物存在耐药性，除非临床反应良好，否则应更换药物。

3）不建议因为对最初的治疗反应不良，而经验性更换抗菌药物。如果临床治疗失败，则必须确定原因，因为更换药物也可能不会带来更好的转归。对临床治疗部分或完全失败的动物应重新检查。除非最初的培养结果表明对经验性使用的抗菌药物耐药，或者动物主人依从性较差，否则不建议在没有进一步调查治疗失败原因的情况下开具新的抗菌药物。

4）当临床症状消失后，不建议对偶发性膀胱炎进行治疗后的尿液分析或尿液培养。

复发性细菌性膀胱炎

在人类医学中，复发性细菌性膀胱炎是指过去12个月内发生超过三次，或在过去6个月发生超过两次表现临床症状的细菌性膀胱炎（Arnold et al., 2016a, 2016b; Foxman, 1990）。兽医也采用了这一定义。复发性细菌性膀胱炎（以下简称复发性膀胱炎）可能是由复发、持续感染或再次感染引起的。考虑可能存在的原因有助于确定诊断计划（例如，评估感染的来源与易反复感染的原因）。

诊断

由于复发性膀胱炎可能与可确定的潜在原因相关（表1），确定和管理相关的风险因素和合并症是长期治疗成功的关键。虽然并不总能确定潜在的原因，且一些已发现的问题无法得到有效的治疗，但重复使用抗菌药物无法实现长期治愈，并且可能导致对抗菌药物耐药、治疗花费高以及抗菌药物产生不良反应。

对于顽固性复发性膀胱炎病例，可考虑进行超声、X线平片、造影或膀胱镜检查，以发现潜在的合并症，且如果临床表现提示则应进行膀胱黏膜活检。如果尿液培养为阴性，而临床症状持续存在，可在膀胱镜检查时进行膀胱黏膜活检，并送检培养和组织学检查，以评估膀胱深层感染或其他病因。选择在组织中能达到足够浓度的抗菌药物（例如，氟喹诺酮类、头孢菌素类、甲氧苄啶嘧啶-磺胺类）可能有益处，但目前尚缺乏支持该观点的依据。然而，在人类中通常不建议对复发性细菌性膀胱炎进行膀胱镜检查（Lawrentschuk et al., 2006）。

1）对所有患复发性膀胱炎的动物都应进行尿液培养，理想情况下应通过膀胱穿刺采样。

2）应当避免对之前没有完全缓解的患病动物重复开具抗菌药物，而不探究潜在病因。对每个患有复发性膀胱炎的动物都应制定诊断计划。

3） 如果从复发感染的动物中分离出的病原体与之前不同，则可能发生再次感染，应努力确定并解决各种诱发因素（见表1）。

4）对于复发性、顽固性和持续性感染，重要的是要确保抗菌药物在膀胱中可达到足够的浓度以清除感染。应检查抗菌药物、剂量、给药方案、分离菌的药物敏感性和客户依从性，以确定最初的治疗是否合适。如果药物、给药方案和依从性均适合，则应努力确定和解决各种诱发因素。

治疗

之前的指南支持长期（4周）使用抗菌药物治疗复发性膀胱炎（Weese et al., 2011）。然而，复发性膀胱炎涵盖广泛的疾病，包括反复发生且相对单纯的感染，其可能对抗菌药物快速反应，以及其他具有明显膀胱病理学特征且使治疗复杂化的疾病。由于这种差异，很难对治疗时间提供广泛的建议。在人类医学中，有几项研究支持对急性和复发性细菌性膀胱炎进行短期治疗（Arnold et al., 2016b）。在兽医中，没有犬或猫的证据支持或反驳这种关于复发性膀胱炎的观点。

治疗过程中必须思考治疗的目标。主要的目标是临床治愈，且发生不良反应的风险最低（包括抗菌药物耐药性）。尽可能实现微生物治愈（消除感染的微生物），但这并非必须实现，也不需进行短期或长期的临床干预。

1）在等待尿液培养结果时，根据临床症状的严重程度和动物主人观察动物的能力，可考虑仅使用镇痛药物（例如NSAIDs）治疗。然而，也可进行经验性治疗，应按照“偶发性细菌性膀胱炎”进行治疗。

2）如果最初已开具经验性抗菌药物，当得到培养结果时，应重新评估抗菌药物的选择。如果所分离的细菌菌株对所选择的抗菌药物敏感，则不需要改变治疗方案。如果存在一种或多种分离的菌株不敏感，则应考虑动物的反应。如果实现临床治愈，则可继续使用最初选择的抗菌药物。如果临床治疗失败，则提示应更换抗菌药物。

3）对于复发性膀胱炎，即使在患有潜在合并症（例如糖尿病）的犬中，长期治疗也不能保证疗效，如果复发性疾病可能因再次感染引起，则尤其如此。对于再次感染应考虑短期（3-5天）治疗。对于持续性且可能复发的感染，如果怀疑存在抑制抗菌药物反应的因素（如膀胱壁侵袭），则可能需要长期治疗（7-14天）。在这种情况下，应避免使用对组织中大肠杆菌无效的药物（例如，阿莫西林/克拉维酸）（Clinical and Laboratory Standards Institute, 2018）。

4）不建议在膀胱内灌注抗菌药物或生物杀灭剂。

5）应努力确定和控制潜在病因（例如，控制内分泌疾病，治疗排尿障碍）。

表3推荐用于治疗犬猫细菌性

泌尿道感染的药物总结表

HP-CIA: 最高优先级的极其重要的抗菌药物。

CIA: 极其重要的抗菌药物。

HIA: 非常重要的抗菌药物。

IA: 重要的抗菌药物。

KCS: 干燥性角膜结膜炎。

CLSI: 临床和实验室标准协会。

ESBL: 超广谱β-内酰胺酶。

a 按照世界卫生组织指南中的药物分类

随访

复发性膀胱炎的临床治愈率尚不明确。由于缺乏对治疗的微生物、细胞学或血液学反应的预期数据，大多数监测是基于临床反应的。

1）当进行短期（3-5天）治疗时，不建议在治疗期间尿液培养。当进行较长期的治疗时，治疗期间尿液培养的益处尚不明确。

2）当治疗时间较长时，考虑在治疗5-7天后进行尿液培养是合理的；但是，应提前计划得到阳性或阴性结果后的治疗方案。培养结果阳性表明需要评估依从性并进行进一步的诊断检测，以确定细菌没有被清除的原因，而不是单纯地改变抗菌药物，尤其是已经实现临床治愈时。如果正在进行长期治疗，阴性结果可用于帮助判断何时停止治疗，但阴性结果不能保证已经实现微生物治愈。

3）已经临床治愈的动物可考虑在停用抗菌药物5-7天后进行尿液培养（理想情况下通过膀胱穿刺取样）。然而，应将培养结果用作诊断流程的一部分，以帮助区分复发、再次感染和持续感染，并用于指导后续的诊断性检测，而不是用于提示需要治疗。治疗后出现细菌尿应按照 “亚临床性细菌尿”进行治疗。如果客户的依从性良好，则应考虑转诊至专科医生，以探究微生物持续感染或迅速再次感染的原因。

预防

在女性中，尽管一旦停用抗菌药物，复发率可高达95％，但据报道，使用预防性抗菌药物治疗方案可减轻临床复发性膀胱炎的症状（Albert et al., 2004）。最近的一项研究报道了日常预防性使用抗菌药物对健康女性的保护作用，但同时也会增加抗菌药物的耐药性（Fisher et al., 2018）。平衡潜在疗效、耐药性和不良反应是一项挑战，目前尚无有关犬或猫的研究发表。在犬中，每晚使用单次剂量硝基呋喃妥因被传可预防复发性膀胱炎，但缺乏疗效数据。此外，这些药物存在不良反应，并且人们担心诸如此类的方案会导致细菌耐药。

在人类以及动物UTI模型中已经研究了预防和治疗复发性膀胱炎的替代方法，包括使用蔓越莓提取物（McMurdo et al., 2009）、蔓越莓汁（Stapleton et al., 2012）、益生菌（Rodrigues et al., 2014; Stapleton et al., 2011）、活体生物药物（如大肠杆菌的无症状菌株）（Darouiche et al., 2005; Hull et al., 2000; Segev et al., 2018）、疫苗（(Billips et al., 2009）和其他替代疗法如乌洛托品、D-甘露糖和膀胱内或口服糖胺聚糖(Mansour et al., 2014)。蔓越莓提取物用于预防女性UTI的疗效参差不齐。最近的一项元分析得出结论，使用蔓越莓产品可降低健康女性发生复发UTI的风险，但仍需要更大量和更高质量的研究（Fu et al., 2017）。对犬的研究一直较少。在一项研究中，蔓越莓提取物可阻止犬中分离到的大肠杆菌菌株向犬肾脏细胞的粘附，6只患有复发性UTI的犬在使用蔓越莓提取物治疗后2个月内未发生UT I（Chou et al., 2016），但该研究未设置安慰剂治疗的对照组。在另一项关于94只胸腰椎间盘突出患犬的前瞻性、随机性、安慰剂对照性研究中，蔓越莓提取物似乎没有降低细菌尿的发生率，安慰剂组中有6只犬，蔓越莓提取物组中有11只犬在6周内出现细菌尿（Olby et al., 2017）。活体生物药物可能有望用于治疗复发性膀胱炎，一项初步研究报告显示，在9只患有复发性膀胱炎的犬中，使用大肠杆菌2-12灌注治疗，有4只完全或几乎完全实现临床治愈（Segev et al., 2018）。

1）不建议对犬猫进行预防性抗菌药物治疗。

2）目标是临床治愈而非微生物治愈，因此最好基于敏感性试验的结果进行短期（持续3-5天）治疗，这种方案最适合缓解临床症状。

3）目前没有足够的证据推荐使用蔓越莓提取物和其他替代疗法。

4）没有足够的证据推荐使用乌洛托品。来自人类医学的数据表明，它可能对一些（但不是所有）患复发性膀胱炎的人类群体有效（Lee et al., 2012），但缺乏针对犬猫的有效性和安全性的证据。转化为活性形式（甲醛）需要较低的pH值，这在患复发性膀胱炎的犬和猫中并不总能实现。

上泌尿道感染（肾盂肾炎）

肾盂肾炎是一种由逆行性感染或菌血症引起的肾实质感染，大多数感染由肠杆菌科引起（Wong et al., 2015）。在人类医学中，急性肾盂肾炎被归类为“非复杂性”或“复杂性”。非复杂性是指无潜在的合并症；复杂性则提示存在系统性疾病，如糖尿病、肿瘤或结构性/阻塞性疾病，如尿石症或输尿管异位症。

逆行性感染可能由临床表现明显的下泌尿道疾病引起，但也可能发生于未确诊的下泌尿道感染，或未发现明显病因的菌血症。此外，流行地区必须考虑钩端螺旋体病，因为与钩体引起的肾炎可以与其他细菌引起的肾盂肾炎一同考虑（Sykes et al., 2011）。

犬猫肾盂肾炎发病率的记录较少，部分原因是很难明确地诊断这种疾病。肾盂肾炎的症状不明显，使得明确的诊断较困难。与细菌性膀胱炎（患病动物肾脏损伤的发病率相对较低）相反，肾盂肾炎可导致严重和快速的肾脏损伤。因此，快速诊断和治疗很重要，与细菌性膀胱炎相比，初始治疗失败的影响更严重。

作为一种肾脏组织的感染，潜在药效的关键决定因素是血清/软组织中抗菌药物浓度，而不是尿液中药物浓度。

诊断

1）明确地诊断肾盂肾炎具有挑战性。当伴有全身症状（如发热、嗜睡和/或多尿/多尿）；腹部触诊时肾脏疼痛；实验室检查发现氮质血症、管型尿和外周中性粒细胞增多症，伴有或不伴有核左移（在没有其他明确病因的情况下）时，可根据阳性的需氧细菌尿培养结果怀疑为急性肾盂肾炎。然而，患有急性肾盂肾炎的动物可能表现为少尿、无尿或临床症状不明显。超声检查时可能注意到肾盂扩张和/或肾乳头模糊等影像学表现，但均无特异性（D’Anjou et al., 2011）。应注意不要过度判读肾盂扩张与该疾病的相关性，因为正常动物及患其它肾病的动物也可能会出现（D’Anjou et al., 2011; Jakovljevic et al., 1999）。

2）血清肌酐或血清对称性二甲基精氨酸（SDMA）等生物标志物浓度的升高也可以提示肾脏损伤（Dahlem et al., 2017）与细菌尿有关，但它们是指示肾小球滤过率的指标，对引起肾损伤的细菌性肾盂肾炎并无特异性。

3）应始终进行培养和敏感性试验。应通过膀胱穿刺术采样培养。

4）应考虑通过肾盂穿刺术采集尿液样本进行细胞学检查和培养，尤其是当膀胱穿刺术样本的培养结果为阴性，或膀胱穿刺无法获得样本时。

5）在免疫抑制或发热的动物中，建议在尿培养的同时进行血液培养。

6）药敏数据的判读应基于血清的抗菌药物折点而非尿液药物浓度。重要的是，在送检培养样本时应说明怀疑为肾盂肾炎，以确保不会使用尿液的折点判读。

7）如果从尿液中分离出多种细菌，则应考虑他们之间有无相关性。该评估将包括细菌种类和菌落数。

8）应通过血清学检测和PCR对培养阴性的患犬进行钩端螺旋体病评估（Sykes et al., 2011）。

治疗

1）在等待培养和药敏结果的同时，应立即开始治疗。

2）初步治疗应包含已知对肠杆菌科有局部或地区性作用的抗菌药物。如果地区性数据支持，则首选兽用氟喹诺酮或头孢泊肟。头孢噻肟和头孢他啶可用于静脉给药。

3）如果怀疑为逆行性感染，则应以近期获得的尿液培养结果为基础进行初始治疗（记住必须考虑血清的抗菌药物折点进行判读）。如果怀疑为血源性传播，则应尽快根据血液或感染部位采样培养的结果进行初始治疗。

4）建议在机体其他方面良好且食欲正常的动物中使用口服抗菌治疗。建议对脱水、缺氧或厌食、嗜睡的动物进行静脉治疗。在人类中，急性肾盂肾炎的口服抗菌治疗与先进行肠外治疗随后口服抗菌治疗同样有效（Hoberman et al., 1999; Strohmeier et al., 2014）。

5）当得到结果后，应对细菌培养和药敏数据进行复查。

a 如果根据经验开始联合治疗，且分离株对两种药物均敏感，那么如果临床反应支持，则可以停用其中一种药物。

b 如果报告显示对其中一种药物具耐药性，则应停用该药物。如果患病动物对另一种药物反应不足，应该更换为分离株敏感的药物；如果患病动物反应良好，则不需要更换。

c 如果报告显示对两种抗菌药物均耐药，且临床改善的迹象不明显，则应更换为体外试验中感染的细菌比较敏感的药物。

d 如果报告显示对所使用的药物耐药，但临床反应良好，如果没有其他原因（如液体疗法）可以解释临床的改善，则可以考虑继续进行初始疗法。否则，则提示应更换抗菌药物。

6）对于多药耐药菌，应咨询专科医师（兽医临床微生物学家，具有传染病或肾脏/泌尿科专业知识的内科医生和/或兽医药理学家/药剂师）。

7）如果使用抗菌药物治疗72小时内全身症状、血液学或血清生物化学（例如，氮质血症、急性期蛋白）没有改善，并且培养结果和药敏结果表明对使用的抗菌药物敏感，同时对客户依从性有信心，则应考虑细菌性肾盂肾炎以外的诊断。这时，应考虑诊断为亚临床性细菌尿（终止抗菌治疗）或存在未控制的潜在因素（例如输尿管结石，肿瘤），需要解决这些问题才能解决潜在的感染。

8）之前已建议患病动物治疗4-6周（Weese et al., 2011）。但是，人类急性细菌性肾盂肾炎的建议治疗时间为7-14天（Gupta et al., 2011; Morello et al., 2016）。在前瞻性研究中，在人类中使用左氧氟沙星750 mg /天静脉注射5天与使用左氧氟沙星500 mg /天静脉注射随后口服7-14天（常规疗法）相比，临床和微生物治愈效果均相似（Ren et al., 2017）。没有理由认为犬猫需要更长的治疗周期。在没有兽医专用数据的情况下，工作组建议治疗10-14天。

随访

建议在停用抗菌药物1-2周后进行复查，包括体格检查、血清肌酐浓度、尿液分析和需氧细菌尿液培养。但是，如果临床症状和氮质血症已解决，则必须思考微生物治疗失败的临床相关性，因为它可能代表亚临床性细菌尿，不表示需要治疗。如果重新分离到与最初相同种类的细菌，则应该思考潜在的导致持续感染的原因，包括抗菌药物耐药性、尿石症、结构缺陷或免疫缺陷。在临床和血液学上对治疗有反应的动物中，如果尿液培养阳性则应按照“亚临床性细菌尿”的方案治疗。

本文翻译：

中国农业大学动物医学院、英国爱丁堡大学联合培养硕士。曾多次担任国内课程、大会的现场翻译，曾担任2019年世界小动物兽医师眼科大会同声传译。2018年起就职于中国农业大学动物医院手术室，担任住院医职位。主攻方向犬猫外科学。