病历记录
PET HOSPITAL
⑴全面+详细(宠主与患宠的信息资料;问诊、症状、检验检查结果及治疗经过等均要详尽录入)
⑵系统+科学(应按照系统或是部位有次序的记载各种症状、资料同时应以通用名词或是行业术语进行客观描述)
⑶具体+肯定(症状及病变都要力求真实具体,需要以数字、程度进行标明或用实物进行恰当的比喻,如有必要可以附加图片备注)
⑷通俗+易懂(词语应便于理解,尤其关于主诉内容可使用宠主自述语言记录)
基本信息:品种、性别、年龄、特征、宠主姓名、联系方式;
主诉和问诊内容:病史、发病经过、饲养环境等 ;
临床检查:一般检查及部位检查的结果;
检验&检查:实验室及影像检查结果 ;
病历日志(住院):提问、脉搏、呼吸数和各器官系统的症状变化以及定期检查的结果,同时记录下处方、护理方式及治疗原则,如有会诊需记录下会诊的意见及决定 ;
病历总结:在治疗结束后,通过总结概括写出病例的诊断、治疗和预后的结果并提出相关医嘱。
处方的概念
处方的内容及规定
⑴内容:前记包含宠主的姓名、联系方式、宠物的各项信息,病历号及开具日期;正文包含诊断、药物名称、规格、用量、用法、处置方法;后记包含执业兽医师签名、注册号、发药人签名
⑵规格:小规格210mm*148mm,大规格296mm*210mm(纸质版或电子版统一标准)
⑶一式三联:第一联医院保存;第二联药房保存;第三联宠主留存
⑷其他规定:处方限于当次用药且为开具日有效;如需延期需再次签名且不得超过3天;麻醉药、精神药相关处方必须手写
处方的书写规范
前记后记必须填写完整且与病历一致;
药物计量单位按兽药典规定书写,不可省略;
小数点前如无整数必须加零(如0.1)整数后无小数必须加小数点和零(如1.0);
药名应使用规范的中(英)文名称书写,药品用法可用规范的中(英、拉丁)文或缩写书写 ;
每一种药品均要另起一行;
更改处、超剂量使用均要注明原因并签名;
麻醉药、精神药相关药品的发药人务必签名;
处方后的空白处要划斜线以示完毕。