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病历记录
PET HOSPITAL
⑴全面+详细（宠主与患宠的信息资料；问诊、症状、检验检查结果及治疗经过等均要详尽录入）
⑵系统+科学（应按照系统或是部位有次序的记载各种症状、资料同时应以通用名词或是行业术语进行客观描述）
⑶具体+肯定（症状及病变都要力求真实具体，需要以数字、程度进行标明或用实物进行恰当的比喻，如有必要可以附加图片备注）
⑷通俗+易懂（词语应便于理解，尤其关于主诉内容可使用宠主自述语言记录）
基本信息：品种、性别、年龄、特征、宠主姓名、联系方式；
主诉和问诊内容：病史、发病经过、饲养环境等 ；
临床检查：一般检查及部位检查的结果；
检验&检查：实验室及影像检查结果 ；
病历日志（住院）：提问、脉搏、呼吸数和各器官系统的症状变化以及定期检查的结果，同时记录下处方、护理方式及治疗原则，如有会诊需记录下会诊的意见及决定 ；
病历总结：在治疗结束后，通过总结概括写出病例的诊断、治疗和预后的结果并提出相关医嘱。
处方的概念
处方的内容及规定
⑴内容：前记包含宠主的姓名、联系方式、宠物的各项信息，病历号及开具日期；正文包含诊断、药物名称、规格、用量、用法、处置方法；后记包含执业兽医师签名、注册号、发药人签名
⑵规格：小规格210mm*148mm,大规格296mm*210mm（纸质版或电子版统一标准）
⑶一式三联：第一联医院保存；第二联药房保存；第三联宠主留存
⑷其他规定：处方限于当次用药且为开具日有效；如需延期需再次签名且不得超过3天；麻醉药、精神药相关处方必须手写
处方的书写规范
前记后记必须填写完整且与病历一致；
药物计量单位按兽药典规定书写，不可省略；
小数点前如无整数必须加零（如0.1）整数后无小数必须加小数点和零（如1.0）；
药名应使用规范的中（英）文名称书写，药品用法可用规范的中（英、拉丁）文或缩写书写 ；
每一种药品均要另起一行；
更改处、超剂量使用均要注明原因并签名；
麻醉药、精神药相关药品的发药人务必签名；
处方后的空白处要划斜线以示完毕。
