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超声报告的基本内容
医疗单位名称
超声报告名目
病患一般信息
超声检查项目
超声影像信息(超声图像、超声描述、超声提示)
报告医生姓名及签字
检查报告时间
超声录入特殊信息
急诊超声检查报告:需标明详细的检查时间,精确到分钟
特殊检查报告:需注明检查方式和途径
超声造影检查、负荷超声心动图检查报告:须注明检查过程中所用的药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法等
介入性超声报告:要说明介入的方式、途径、部位和目的等
超声报告格式要求
医疗单位名称必须与营业执照上的名称一致,不能简称或旧称,预防纠纷
报告中使用规范化的名称和术语
病患一般信息需准确规范
超声图像尽可能清楚清晰
超声描述通过规范化专业语言加以概述性描述,以支持超声检查所得出的最后结论
超声提示既要简单扼要,又要符合临床诊断规范要求(概括性、描述性、科学性、推断性、保护性)
超声描述
脏器的超声描述:先填写脏器的超声测量值,然后依次描述脏器的B 型、血流等图像表现
腹腔淋巴结测量
超声心动图描述:首先报告心脏及连接的大血管的各项超声测量数值,然后分别描述二维、M型及多普勒超声心动图表现
超声报告基本描述及提示
超声描述通常是按照先整体后局部的原则
腹部器官大至可分为三大类:实质器官(肝脏、肾脏、脾脏、淋巴结等)、囊性器官(胆囊、膀胱)和胃肠道。
实质器官的超声描述包括:整体轮廓、包膜、大小、实质回声状态、脉管、局灶性病变、毗邻器官等
囊性器官的超声描述包括:整体轮廓、充盈程度、壁(厚度、分层状态等)、内容物、流通路径(尿道、输尿管、胆管等)、毗邻器官等
胃肠道超声描述包括:壁(厚度、分层状态等)、内容物、蠕动次数、毗邻器官等。
回声(强弱、分布、大小形状、多少、分布)
回声的强弱分为强回声、高回声、低回声、弱回声、无回声。判断回声强弱的标准一般是与正常器官回声做对比。按照图像回声的分布情况,分为均匀和不均匀,病灶内部的回声分布可用“均质”或“非均质”。
轮廓(边界、边缘)
整体轮廓是否清晰、形态是否缺失等
正常胆囊壁薄而平滑,猫<1mm,犬<2-3mm
表面、包膜
包括包膜的完整性、光滑程度、厚度等
肾脏
主观描述:
肾脏被膜光滑,皮质回声__;皮质髓质界限清晰,内部结构良好;肾盂宽度__,近端输尿管有无异常;肾门血流__,肾脏内部弓形动脉等血流__;肾集合系统回声__;
客观数据:
肾脏长轴__短轴__ 肾盂宽度__(小于2mm)
大小、形态
可测量大小的器官,例如肾脏、淋巴结、脾脏等,需给出测量值,无法测量的器官,例如肝脏,需通过主观评估、与邻近器官关系,边角圆润程度等给出大小评估
内部结构、回声及伪像
功能状态(例如胃肠道蠕动等)
正常蠕动:
胃:3-5次/min
近端十二指肠:4-5次/min;
其他小肠:1-3次/min
有无异常病灶
包括病灶性质(囊性、浸润性、占位性等)、回声质地、大小、是否有明显包膜、是否有明显血供、伪影等
肿块或结节;强回声、弱回声、混合回声;原发或转移
需要活检来帮助诊断
内部血流情况
血流多少(无彩色血流信号、彩色血流信号星点状、彩色血流信号短条状、规则树枝状或不规则树枝状)
血流性质
血流速度
CW测量血液反流
血液动力学
注:超声报告描述忌用不够明确的口语或俗语如“B超”、“彩超”等概括地描述,包括多普勒在内的超声检查。可以统称为“超声表现”,或分别称为“二维超声(声像图)”表现、“彩色多普勒模式超声表现”等。