顽固性低血压是指重症休克患者经过输血、补液、升压药物等抗休克治疗后，血压仍难以回升，即休克低血管反应状态。在临床麻醉过程中当出现顽固性低血压，排除其他因素（药物作用、过敏、急性心血管病变等）应考虑血管麻痹综合征。在心脏手术中，血管麻痹综合征（VS）被定义为围手术期的血管舒张性休克，并伴有严重的低血压，例如：难治性的平均动脉压（MAP）40-65 mmHg，全身血管阻力指数（SVRI）在 700-1200BSA，心输出量正常或升高。血流动力学表现为低楔形压和低右心房压。VS 最早由 Gomes等人于1994 年在巴西圣保罗报告了6例心脏停搏中描述。从那时起，严重 VS 被一再描述为其他疾病的血流动力学挑战，如感染性休克、移植后手术、烧伤、过敏反应和创伤。VS 作为体外循环 (CPB) 期间或之后的并发症，发生率为 5-25%，可持续长达 72 小时，并导致终末器官功能障碍和死亡的风险增加。因此，尽早识别VS并立即开始目标导向治疗非常重要。补液和血管加压剂治疗被认为是 VS 的一线治疗。尽管没有报道显示任何一种儿茶酚胺药物优于另一种，但据报道去甲肾上腺素和加压素在 VS 治疗中具有积极作用，可确保所有器官有足够的灌注压。20 多年前，Argenziano 等人证实在 VS 加压素治疗中 MAP 增加和儿茶酚胺减少。但以前的研究也报道过全身炎症反应综合征伴短暂的血管功能障碍，血管加压素治疗无效，并可能导致术中和术后长期血流动力学不稳定。所以了解VS的发病机制和寻找有效治疗是关键。VS的病理生理学很复杂，包括平滑血管肌细胞的功能失调。在 CPB 心脏手术中，炎症介质导致肾上腺素受体脱敏和血管收缩介质增加。随着介质的消耗和一氧化氮 (NO) 的过量，扩张的介质占主导地位，血管麻痹性休克持续存在。NO 影响血管收缩和扩张。NO 通过激活鸟苷酸环化酶 (GC)增加环磷酸鸟苷(cGMP) 并导致肌肉松弛。NO 还通过三磷酸腺苷敏感的钾通道发挥作用，抑制血管收缩。VS 的治疗选择包括补液和/或使用儿茶酚胺（去甲肾上腺素的一线治疗和补充肾上腺素）和血管加压素进行血管加压治疗。NO 和/或炎症调节剂，如亚甲蓝(MB)、羟钴胺素 (HY)、抗坏血酸、硫胺素和皮质类固醇，已在多项研究中作为 VS 的治疗选择进行了研究。血管紧张素II是最近发表的治疗替代品，据报道可减少 VS 的儿茶酚胺。 Othmar等人在血管麻痹综合征中早期使用亚甲蓝：一项 10 年倾向评分匹配队列研究研究中发现：在该机构接受 CPB 心脏手术的 9356 名患者中，有 1172 人被诊断为 VS，对应的发病率为12.5%。进一步分析了 1022 名患者。这些患者中共有 221 名接受 MB 治疗以治疗血管麻痹的血流动力学，而 801 名患者未接受 MB 治疗，因此被纳入对照组（CG）。研究发现许多术前和手术因素与接受 MB 的可能性增加有关。术前因素包括年龄较大、ASA 状态较高和手术类型。关于非匹配组的手术方式，胸主动脉手术患者接受 MB 的可能性相对较高，BMI 与MB 治疗显著相关。急诊手术状态与 MB 治疗无关。MB 的给药剂量为 2 mg/kg 。与配对组相比的血流动力学影响如图 2 所示。与 CG 相比，MB 中的 MAP 组在诊断 VS 后的前 30 分钟和 60 分钟内显著恢复（图 2a）。同时，MB 组去甲肾上腺素和加压素的量减少比 CG 组更快（图 2c，d）。此外，MB 组使用的血管加压药的累积量较低（图 2e) 无需替换更多液体。本研究发现新鲜冷冻血浆的输血率存在差异（图 2b）。
羟钴胺素(HY)是一种有效的 NO 和 NO 合酶直接抑制剂，可增加与内皮结合的内源性血管扩张剂的消除。这些机制可能是 HY 在 VS中的累加效应的原因，并解释了为什么它的药理作用不同于 MB。研究认为 MB 通过氧化血红素结构域来抑制可溶性 GC，从而阻止 NO 结合，从而减少cGMP 的产生。这种机制可以防止血管平滑肌松弛，而不会直接影响不同的一氧化氮合酶 (NOS) 异构体。此外，MB 似乎产生细胞外超氧阴离子，将 NO 转化为硝酸盐，从而抑制血管舒张。在这些治疗方案中，提出了不同的治疗方法。与先前公布的治疗方案相比，Busse 等人最近建议以较低剂量的去甲肾上腺素开始加压素给药，然后在无禁忌症的难治性血管麻痹病例中使用 MB。根据 Evora 等人的报道，建议 MB 的最佳给药方案是 2 mg/kg（总体重）静脉推注，然后连续输注 0.25-2 mg/kg/h。
此外，其他作者强调了 MB 功效的时间依赖性相关性，其中当 NOS 活性增加且 GC 上调时，即在 VS 的前 8 小时内，MB 效果最佳。因此，由于低 GC 和NOS 水平，延迟 MB 给药可能没有任何有益效果。梅哈菲等人回顾性比较了 CPB 后 VS 的术中 MB 治疗与 ICU 延迟治疗，发现术中给药提高了生存率并降低了主要不良事件的风险。因此，VS 发病后早期使用MB 可能是一种副作用低的有前途的治疗策略。需要前瞻性分析来证实这些结果。与传统的血管加压药支持相比，早期使用MB具有有益的血流动力学效应。研究发现第一小时内血流动力学稳定性的改善与使用去甲肾上腺素和加压素的血管升压药支持减少有关。此外，即使 MB 患者的肌酐值在术后早期显著升高，但RRT 发生率和术后 90 天死亡率不受影响。尽管 MB 有好处，但应明确其禁忌症或潜在风险因素。在 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症患者中使用 MB 可能会导致严重的溶血，而现有的抗抑郁药物可能会诱发5-羟色胺综合征。此外，MB 的使用会导致在使用期间氧饱和度的测量值失真。顽固性低血压必须及时有效处理，具体治疗方法麻醉医生应根据患者病情进行适时选择，及时纠正，以改善患者预后。
文献来源：Kofler Othmar,Simbeck Maximilian,Tomasi Roland et al. Early Use of Methylene Blue in Vasoplegic Syndrome: A 10-Year Propensity Score-Matched Cohort Study.[J] .J Clin Med, 2022, 11（4）: 1-12.
