如何规范书写超声诊断报告单

医疗单位名称

超声报告名目

病患一般信息

超声检查项目

超声影像信息（超声图像、超声描述、超声提示）

报告医生姓名及签字

检查报告时间

• 急诊超声检查报告：需标明详细的检查时间，精确到分钟

• 特殊检查报告：需注明检查方式和途径

• 超声造影检查、负荷超声心动图检查报告：须注明检查过程中所用的药物和造影剂的名称、剂量、时间以及使用方法等

• 介入性超声报告：要说明介入的方式、途径、部位和目的等

• 医疗单位名称必须与营业执照上的名称一致，不能简称或旧称，预防纠纷

• 报告中使用规范化的名称和术语

• 病患一般信息需准确规范

• 超声图像尽可能清楚清晰

• 超声描述通过规范化专业语言加以概述性描述，以支持超声检查所得出的最后结论

• 超声提示既要简单扼要，又要符合临床诊断规范要求（概括性、描述性、科学性、推断性、保护性）

• 脏器的超声描述：先填写脏器的超声测量值，然后依次描述脏器的B 型、血流等图像表现

  

  腹腔淋巴结测量
  

• 超声心动图描述：首先报告心脏及连接的大血管的各项超声测量数值，然后分别描述二维、M型及多普勒超声心动图表现

  
  
• 二尖瓣
  

超声描述通常是按照先整体后局部的原则

腹部器官大至可分为三大类：实质器官（肝脏、肾脏、脾脏、淋巴结等）、囊性器官（胆囊、膀胱）和胃肠道。

实质器官的超声描述包括：整体轮廓、包膜、大小、实质回声状态、脉管、局灶性病变、毗邻器官等

囊性器官的超声描述包括：整体轮廓、充盈程度、壁（厚度、分层状态等）、内容物、流通路径（尿道、输尿管、胆管等）、毗邻器官等

胃肠道超声描述包括：壁（厚度、分层状态等）、内容物、蠕动次数、毗邻器官等。

回声（强弱、分布、大小形状、多少、分布）

回声的强弱分为强回声、高回声、低回声、弱回声、无回声。判断回声强弱的标准一般是与正常器官回声做对比。按照图像回声的分布情况，分为均匀和不均匀，病灶内部的回声分布可用“均质”或“非均质”。

轮廓（边界、边缘）

整体轮廓是否清晰、形态是否缺失等

正常胆囊壁薄而平滑，猫<1mm,犬<2-3mm

表面、包膜

包括包膜的完整性、光滑程度、厚度等

肾脏

主观描述：

肾脏被膜光滑，皮质回声__；皮质髓质界限清晰，内部结构良好；肾盂宽度__，近端输尿管有无异常；肾门血流__，肾脏内部弓形动脉等血流__；肾集合系统回声__；

客观数据：

肾脏长轴__短轴__ 肾盂宽度__(小于2mm)

大小、形态

可测量大小的器官，例如肾脏、淋巴结、脾脏等，需给出测量值，无法测量的器官，例如肝脏，需通过主观评估、与邻近器官关系，边角圆润程度等给出大小评估

内部结构、回声及伪像

功能状态（例如胃肠道蠕动等）

十二指肠蠕动

正常蠕动：

胃：3-5次/min

近端十二指肠：4-5次/min;

其他小肠：1-3次/min

有无异常病灶

包括病灶性质（囊性、浸润性、占位性等）、回声质地、大小、是否有明显包膜、是否有明显血供、伪影等

肿块或结节；强回声、弱回声、混合回声；原发或转移

需要活检来帮助诊断

内部血流情况

血流多少（无彩色血流信号、彩色血流信号星点状、彩色血流信号短条状、规则树枝状或不规则树枝状）

血流性质

血流速度

CW测量血液反流

血液动力学