【知识分享】公猫尿道梗阻 诊疗的详解及导尿操作步骤

编译者：VETLAND 林飞          校对：陈久智

尿道梗阻常见的病因可能包括尿道栓子、尿石症、尿道狭窄或特发性梗阻，以及不太常见的肿瘤、解剖畸形或异物。

长期以来，人们一直认为，物理性梗阻如结石或尿道栓子（或更不常见的狭窄或肿瘤）是造成尿道梗阻的主要原因。早期研究发现尿道栓子占60%，尿道结石占20%，狭窄或肿瘤小于5%，其余的没有明确的物理性梗阻的证据(Bartges et al., 1996)。

在2008年的一项研究中（Gerber B et al., 2008），特发性梗阻的发生率高达53%，有29%的为尿道结石，只有18%是尿道栓子。

尿道栓子由粘液蛋白、血块、细胞物质组成，有时还有晶体（特别是鸟粪石）。然而并不是所有的尿道栓子都含有矿物成分，有些完全由胶体组成(Jones, 2009)。有人认为膀胱的炎症会促进尿蛋白的渗漏，从而与尿液中的晶体结合形成尿道栓子，从而增加UO的风险(Segev, 2011)。在猫的UO中很少报告有细菌的参与(Kruger et al., 1991)。

特发性梗阻往往由于尿道肿胀和痉挛，与猫特发性膀胱炎有具有高相关性。

FIC与应激状态引起的交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴之间的不平衡有关。这种不平衡被认为会导致血流状态的改变和炎症介质释放，引起水肿、平滑肌痉挛和下尿路疼痛。疼痛反过来又会加剧尿道平滑肌功能障碍和尿道炎症，从而形成恶性循环。

这些情况，无论是单独发生或与结石等物理性梗阻同时发生，都在猫尿道梗阻的发展中发挥重要作用(Cooper, 2001)。

UO的临床症状包括哀嚎、尿淋沥、尿频、血尿、排尿不当、过度舔舐会阴、进入猫砂盆次数增加、嗜睡、呕吐和/或食欲不振。

临床症状因梗阻持续时间不同而不同。

在完全性尿道梗阻中，膀胱扩张直至内压升高导致粘膜坏死和损伤。这种压力会传导到输尿管至肾脏，由于肾小管内的静水压升高，肾小球滤过率下降，导致肾功能衰竭和随后的氮质血症、电解质紊乱（如高磷血症、高钾血症）、酸中毒和尿量减少（Nikousefat et al., 2018），从而危及生命。有研究数据显示UO的短期死亡率别为5.8%~8.9%，且有三分之一的猫有复发的报告（Segev, 2011）。

早期的尿道梗阻可根据临床症状和触诊膀胱得以发现。当主人忽视而发展出现全身症状时，应进行血气和血液生化学检查判断严重程度。高钾血症常见于长时间阻塞的猫，通过提高心肌细胞的静息膜电位影响通过心脏的电传导。随着静息电位的去极化，钠通道受到影响，导致心动过缓。严重高钾血症可导致心动过缓、窦房结骤停和心脏停搏。对于体格检查发现心动过缓和/或心律不齐的猫，应在镇静或麻醉进行尿道插管之前评估并纠正高钾血症的严重程度。

心电图可观察到高而尖峰的T波，QRS复合波变宽，PR间隔延长，P波变平，心房停顿，心室纤颤和/或心搏停止。

所有患有UO的猫都应该接受腹部X光检查，以排除尿路结石。

重要的是要确保放射线照片包括整个泌尿系统，以便对肾脏，输尿管，膀胱以及整个尿道进行尿路结石评估。

对于疑似不透射线的结石，可使用B超进行扫查。B超还可能发现膀胱壁增厚、尿液沉淀物、肾肿大和肾盂积水，以及膀胱周围积液和膀胱周围脂肪回声增高（Nevins,2015）。

评估氮质血症的程度、心电图的稳定性和膀胱扩张的程度有助于决定治疗的顺序和必须多久进行治疗。尿毒症危象中的猫，膀胱非常肿胀，需要迅速干预。

对于这类重症的猫，首先应稳定其生命体征。

常用等渗晶体液疗法（如乳酸林格液、0.9%NaCl）来治疗常见的异常（如脱水、低血压、电解质紊乱）。虽然留置导尿管和静脉输液最终会逆转高钾血症、尿毒症和酸中毒，但仅这些治疗不能在第一时间产生效果。

如果患者出现高钾血症的严重并发症，特别是窦房结骤停和心动过缓（心率<140 bpm），应立即进行干预，以保护心脏不受高钾血症的影响。

常用的药物包括葡萄糖酸钙、胰岛素和碳酸氢钠。

葡萄糖酸钙：

l 缓慢静脉注射（持续10-20分钟）50-100mg/kg的葡萄糖酸钙将对抗高钾血症的心脏效应，效果迅速，持续20~30min

常规胰岛素和葡萄糖：

l 静脉注射0.1-0.25u/kg常规胰岛素，促进钾向细胞内转移。给药后大约需要20-30分钟才能见效。

l 为了防止低血糖，给药胰岛素后，每单位胰岛素注射1-2g葡萄糖。

l 注射胰岛素后，每2-4小时监测血糖，持续6-12小时，根据需要补充葡萄糖以维持血糖正常。

碳酸氢钠

l 碳酸氢钠通过提高血液pH值和促进钾离子向细胞内转移来降低血钾浓度。

l 计算碳酸氢钠最大当量的公式为：0.3x体重（kg）x基本单位（单位：MEq/L），、缓慢静脉注射三分之一到四分之一的剂量，然后重新评估病患的血气指标，以确定是否反应及是否需要额外的剂量。

l 通常需要20~30分钟才能起效

这种危及生命的疾病通常需要通过导尿及放置导尿管来缓解梗阻。

但留置导尿管不应不加选择地进行。在每只接受尿道梗阻治疗的猫身上留置导尿管会使一些猫面临不必要的风险如尿道感染和尿道刺激及损伤。

充分评估确定留置导尿需要的因素，才能对个别病例作出良好的临床判断。

正确留置导尿管的指征是通过识别猫如果不留置导尿管可能会遇到反复阻塞，如尿道狭窄，还有一些严重血尿的猫，可能有较多膀胱上皮脱落的碎片和/或血块。还有一个常见的反复梗阻倾向是逼尿肌收缩力受损。即使尿道没有缩小，尿液中也没有碎片，如果膀胱不能充分收缩，猫即使努力排尿也将无效。

在治疗梗阻进行膀胱排空并进行灌洗时，可以通过触碰膀胱来评估逼尿肌的收缩力，随着膀胱容量的减少，膀胱应收缩，如果膀胱不能正常收缩，保持较大的体积且而松弛，则表明逼尿肌无力（Lees,1996）。

在进行导尿之前，必须单独评估对每个患者的影响，以确定所需的化学保定的程度。

对于严重氮质血症、高钾血症和温顺的的患者，需要的化学保定程度应有限。肌肉或静脉注射布托啡诺0.2~0.3 mg/kg咪达唑仑0.2 mg/kg）。

对于应激程度较高的猫，可以考虑静脉注射1-5mg/kg的氯胺酮。也可使用丙泊酚、地西泮和布托啡诺（或丁丙诺啡）的组合来进行重度镇静，同时给予吸氧。现有一些医院也有使用硬膜外麻醉的能力，能够以更少剂量的麻醉药进行更安全的麻醉。

镇静或麻醉后，开始放置导尿管。

放置导尿管步骤：

① 将患猫置于侧卧或仰卧位。如果包皮周围有明显的毛发，轻轻地修剪以保持无菌。将包皮向后拉，使尿道与脊柱平行。

在放置导管之前，建议对阴茎进行温和的按摩，因为粘液栓子或小的尿道结石通常会从尿道中按摩出来，从而缓解梗阻，使导管放置更容易。

② 轻柔地将润滑后的3.5Fr导尿管（或24G留置针软管）插入尿道末端（A），并将其推进至梗阻部位（B）。一旦导管插入远端阴茎，用0.9%无菌生理盐水轻轻冲洗以解除梗阻，然后将导管推进膀胱（C）

③ 一旦梗阻解除，排空并冲洗膀胱

（作者注：冲洗膀胱所用的生理盐水量各不相同。一些临床医生冲洗直到吸出的尿液澄清。导管放置可能需要多次尝试。临床医生必须耐心，以免尿道破裂。）

 ④ 取下导尿管（或24G留置针软管），换上较软的留置导尿管，并连接到无菌封闭收集系统（也可使用改装后的输液袋）。当导尿管尖端到达膀胱时，用无菌注射器从膀胱中取出剩余的尿液。

（作者注：放置导尿管时，取无菌尿样。至少应进行尿液分析，并保存样本，以便可进行培养和药敏试验。）

⑤ 使用不可吸收缝合线缝入包皮（A），然后在靠近包皮的红色橡胶导管上放置白色防水胶带（B）。使用缝合线将防水胶带固定在固定缝合线（C和D）上。（作者注：将留置导管固定在包皮上的方法取决于导管类型。带有端孔的PTFE导管在端部附近有一个凸起，凸起上有预先布置好的孔，用于缝合材料穿过。红色橡胶导管（如图所示）需要粘合防水胶带进行缝合）

⑥一旦梗阻解除，获取腹部侧位片，以评估膀胱或尿道结石，并确定适当的导管放置。如果需要根据单个侧位片进一步求证潜在异常，则再拍摄正交视图。最好使用封闭式收集系统。

留置导尿管的注意事项：

（1）导尿操作应严格遵守无菌操作，会阴部剃毛消毒，操作者穿戴一次性外科手套。

（2）在放置导尿管之前，建议对阴茎进行温和的按摩，因为粘液栓子或小的尿道结石通常会从尿道中按摩出来，从而缓解梗阻，使导尿管放置更容易。

（3）导尿相关的尿道损伤是猫尿道破裂、尿腹和尿道狭窄的潜在原因。

为了防止尿道损伤，在推进导尿管之前，将尿道向尾部牵拉是非常重要的。这样可以伸直在强制导尿时容易破裂的远端弯曲的尿道，使尿道与脊柱平行。

（4）导尿管插入阴茎后，接无菌生理盐水来冲洗尿道，缓解梗阻。

同时推入导尿管的过程应轻柔，不可强迫导尿管穿过尿道，以防尿道损伤。

（5）导尿管插入后，用无菌生理盐水多次冲洗并排空膀胱，以清除碎屑，有助于防止快速复发的UO。

有医师建议使用冷藏的无菌生理盐水冲洗有助于促进血管收缩和减少出血，但是人医有论文指出，采用接近体温的冲洗液与采用室温的冲洗液相比，膀胱痉挛率、痉挛评分、冲洗液用量、血凝块堵管率均显著降低。

（6）使用封闭式尿液引流系统。封闭式引流的主要目的是通过防止微生物进入收集装置来防止尿道感染。连接后引流系统应保持关闭，直到拆除导尿管。封闭式排尿系统的正确管理包括保持尿袋直立并低于患者，但不接触地面。当采集设备必须提升到患者水平时，例如当动物运输时，应夹紧管子，防止尿液逆行流动。（Lees, 1996）

留置尿道插管的持续时间是有争议的。

过早拆除留置导管可能无法充分清除膀胱碎片，凝块或结晶。

但是，留置导尿管的潜在并发症包括对尿道和/或膀胱的物理损伤、导尿管材料释放细胞毒性物质的化学损伤以及感染风险（Lees, 1984）。

导尿管留置期间是否抗生素的使用也是一个常常讨论的问题。

给抗生素的目的在于预防导尿管相关泌尿道感染(catheter-associated urinary tract infections, CAUTI)，但是实际上抗菌药物并不能阻止犬猫导尿管相关泌尿道感染的发生，且有可能导致感染发展成具有高耐药性。因此如果在留置导尿管期间发生泌尿道感染，抗生素药物治疗也应推迟到导尿管拆除后再进行。除非感染并不局限于下尿路，此时应及时使用抗生素治疗。猫在留置导尿时也不应使用糖皮质激素（如泼尼松），有可能增加患肾感染（肾盂肾炎）的风险（Lees, 1996）。人医上新型抗菌导尿管的使用备受关注,同时电子提醒系统是落实及时拔除导尿管、缩短导尿管留置时间的有效程序。

去梗阻后利尿（Postobstructive diuresis, POD）在人医上被广泛报道。有文献报道猫中也会出现POD（Francis et al.,2010）。因此在使用导尿管期间应监测动物尿量，同时根据尿量相应的调整输液量，以防止动物出现脱水。

所以导尿管的留置时间应基于患者的临床状况，而不是特定的时间长短。移除导尿管的指证包括解决代谢紊乱（例如氮质血症）和POD以及尿液总体特征是否有改善。对于拆除导尿管后是否有必要对尿液进行培养以确认细菌感染，学术上有不同意见。

有研究表示对于非尿结石引发的尿道梗阻，在不引起严重代谢紊乱的情况下，可以在无需使用导尿管的情况下进行治疗（Cooper, 2010）。治疗包括给予乙酰丙嗪，丁丙诺啡和美托咪定和减压性膀胱穿刺术以及根据需要进行补液。将猫放在安静，黑暗的环境中，以最大程度地减少压力。73％的猫（11/15）成功治疗，定义为72小时内能够自发排尿。27％（4/15）出现治疗失败，其中3只尸体剖检并未出现膀胱破裂的迹象。这为以后尿道梗阻病例的治疗提供了一种参考，其优点在于费用低、操作难度低、易护理，而且避免了留置导尿管导致的并发症。

解痉药物的使用：

因为尿道刺激和痉挛可能会导致严重的排尿困难，通常是在用导尿管后发生，所以国外的动物医院通常也使用尿道松弛剂。

最常用的药物包括乙酰丙嗪、酚卞明和哌唑嗪，它们都是α-1拮抗剂，能引起平滑肌松弛。

由于平滑肌仅位于阴茎尿道的近端1/3处，而骨骼则构成尿道的其余部分，因此对于远端梗阻的猫可配合使用丹曲林（即平滑肌解痉药加骨骼肌解痉药）。但其有效性仍需要一定的前瞻性研究来证实。

尿道梗阻时膀胱明显过度膨胀可导致短暂或偶尔永久性膀胱收缩力不足。在这些病例中，每8小时口服氨甲酰甲胆碱（0~2 mg/kg）可能有助于增加膀胱收缩。但是氨甲酰甲胆碱同时增加了近端尿道张力，因此同时给予平滑肌痉挛药（如酚苄明）是很重要的。

尿道梗阻矫正后，应采取措施防止复发。

预防建议将取决于梗阻的根本原因（例如，鸟粪石尿石、鸟粪石尿道塞、草酸钙尿石、猫特发性膀胱炎），通常包括营养和药物治疗，但是家庭环境的改变对于减少UO的复发也有积极影响，家庭环境的改变主要目的在于减轻压力和增加饮水量，在一项评估复发性UO相关危险因素的前瞻性研究中（Eisenberg et al., 2013)，环境改变的组合显著降低了复发性UO的风险，但增加饮水量是唯一与复发性UO风险降低相关的独立因素。

对于大多数经正确治疗的动物都有良好的预后，但是也有少部分动物因反复复发考虑做尿道造口术，甚至被安乐死。

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