猫腹部超声检查：什么是正常的？什么是异常的？（三）

膀胱异常

膀胱炎是扫查猫膀胱最常见的病症之一。在一些猫中，可能没有可见的变化，特别是当疾病是急性或轻微的时候。慢性膀胱炎患者膀胱壁回声降低，反映水肿。膀胱炎引起的膀胱壁增厚通常在膀胱的头腹侧表现最明显，但在严重的病例中可弥漫性增厚(图15)。曾有报道在组织胞浆菌感染的猫肉芽肿性真菌性膀胱炎时，出现弥漫性膀胱壁增厚和高回声伴分层缺失。膀胱壁厚度应始终根据腔内充盈程度来评估，应注意避免将正常但空虚或部分充盈的膀胱壁解释为增厚。腔内可能存在炎性碎片。在细菌性膀胱炎的严重病例中，作者也观察到膀胱周围有局部炎症的证据。

图15 (a) 13岁雄性绝育家养短毛猫膀胱炎，患有慢性猫下泌尿道疾病，包括反复发作的尿道梗阻。膀胱壁增厚，腔内有适量重力依赖性沉积物。(b)一只12岁的去势伯曼猫慢性膀胱炎。膀胱壁增厚且不规则。头侧壁受影响特别严重。(c)慢性膀胱炎导致这只15岁的雄性去势家养短毛猫的膀胱头侧面严重增厚(箭头)。

在猫有气肿性膀胱炎的报道，表现为膀胱腔内和/或膀胱壁气体的存在，由于产气细菌如大肠杆菌感染。在超声上，壁内气体被困导致不规则的高回声界面，并伴有远端声影和混响。需要注意的是，膀胱穿刺术和导尿会使气体进入膀胱腔，因此，在可能的情况下，诊断为气肿性膀胱炎最好在这些操作之前。重新摆位可以帮助区分腔内气体和壁内气体，因为膀胱腔内的气体可以随重力自由移动，而膀胱壁内的气体则保持原位。

 4只猫的伪膜性膀胱炎，表现为急性尿流出道梗阻和肾后性氮质血症。在所有病例中，超声均显示由于存在高回声分隔，而出现膀胱壁增厚和腔室分隔(图16)。为了诊断和治疗的目的，3/4只猫进行了膀胱切开术，1只猫被安乐死。在膀胱切开探查中，超声改变与大量纤维蛋白血块粘附于增厚的膀胱壁、出血和粘膜溃疡相一致。我们认为超声观察到的隔膜代表膀胱壁坏死区域向腔内脱落。所有的猫都顺利地从手术中恢复。出院一个月后，经过一个疗程的抗生素治疗，这三只猫的膀胱超声显示正常。这种情况的最终原因无法确定，也无法确定膀胱炎是阻塞的原因还是结果。

图16 异常的腔内膜性结构类似伪膜性膀胱炎，但组织学上未证实。(a) 1只3岁雄性去势家养短毛猫尿道梗阻缓解后获得膀胱超声图像。膀胱顶壁明显增厚和不规则。一个薄的产回声隔膜横穿头侧膀胱腔，在当时被认为代表粘膜脱离。膀胱周围脂肪呈轻度高回声。这只猫疑似膀胱粘膜分离的视频可以作为补充材料。(b)一例7岁雄性去势的缅因猫梗阻后膀胱横切面图。膀胱腔内有一个厚的、高回声的组织环，也被认为是粘膜脱离的表现。当时膀胱内可见产回声沉积物。(c)两天后，再次对(b)猫的膀胱进行超声检查，发现先前确定的异常已得到解决

息肉样膀胱炎是一种罕见的膀胱疾病，其特征是有一个或多个息肉样或带蒂的肿块从膀胱粘膜突出。虽然超声表现可以高度提示诊断，但需要组织病理学来排除肿瘤。据作者所知，迄今为止只在犬身上报道过息肉样膀胱炎。

2. 膀胱结石

与泌尿道其他部位一样，膀胱结石在腔内具有强回声特征，并伴有清晰的远端声影(图17)。透射线和不透射线的结石都可以通过超声看到。重要的是要避免将结肠壁的横切面误认为结石。将探头旋转90º，可以得到结肠的纵向视图，而真正的结石外观将保持不变(图18)。

图17 (a) 4个月大的雌性家养短毛猫膀胱尿酸铵囊性结石(箭头)，有门体静脉分流。还存在中等数量的沉积物在重力侧。(b) 16岁雌性绝育家养短毛猫膀胱草酸钙结石。高回声结构伴强而清晰的远端声影(箭头)存在于膀胱的相关部位。(c) 8岁雌性家养短毛猫膀胱黄嘌呤结石。

图18 图像远场可见降结肠远端(长箭头示结肠壁)，位于膀胱背侧(短箭头示膀胱壁)。注意不要将高回声界面和结肠远端阴影误认为是结石(星号表示由结肠气体引起的阴影)。

本文报告了87例经证实为尿道梗阻的猫的超声表现。常见的异常包括：几乎所有的猫(89.4%)膀胱壁增厚、产回声性尿沉积物、膀胱周围积液和膀胱周围脂肪高回声。目前尚不清楚膀胱周围液体是如何形成的，但有人认为可能是尿液穿过严重受损的膀胱壁或出现无菌性炎症性积液。87只猫中有41只(47.1%)被发现患有膀胱结石。在4/87只猫中，发现大的产回声团块，其中一些包含高回声物质，位于膀胱腔内，推测为血凝块(图19)。2周后，对其中一只猫进行了超声随访，结果显示之前确定的团块完全消失，支持了最初的假设，即这是一个血凝块。另外4只猫的膀胱腔内有较厚的产回声隔断，与先前报道的伪膜性膀胱炎的表现相似，但组织学上未证实。与之前的病例系列不同的是，53只猫成功地进行了全面的医疗管理。上尿道的外观也有变化，包括肾肿大、肾盂扩张、肾周积液、肾周脂肪高回声和输尿管扩张(图20)。

以上所述的上泌尿道或下泌尿道的异常，都不能用来预测梗阻复发的可能性。然而，存在肾周积液与严重的高钾血症呈正相关。因此，作者建议，超声诊断肾周积液可能提示长期梗阻和严重疾病患者。

图19 膀胱腔内血块。膀胱腔内可见无声影的产回声结构。注意彩色多普勒检查时该结构内无血流。

图20 5岁雄性去势波斯猫的超声表现，表现为尿道阻塞和明显的高钾血症。（a，b）左肾；（c，d）右肾。双肾肿大(长度约5cm)和轻度肾盂扩张，同时输尿管轻度扩张([a]和[d]的箭头处)。(e)膀胱重力侧有适量产回声伴声影沉积物。这只猫的膀胱沉积物的视频可以作为补充材料。(f)尿道扩张(箭头)。

逆行膀胱造影是诊断膀胱破裂的首选影像学检查方法，建议优于超声检查。折射伪影(导致边缘阴影)导致部分弯曲膀胱壁的回声衰减和明显的不连续性(图21)。这在有游离腹腔液时尤为明显。超声引导下腹腔穿刺游离液体可确诊尿腹。

图21 当超声波束遇到弯曲界面时，由于折射产生边缘阴影，在超声上被识别为三角形低回声区(箭头)。在游离腹腔液存在的情况下，它可以造成膀胱壁缺损的印象(长箭头)。

与犬相比，猫的膀胱肿瘤较少发生，且发生的膀胱肿瘤主要为恶性和上皮性(图22)。移行细胞癌(TCC)，虽然在猫中很少见，估计患病率为0.18%，是猫中最常见的膀胱恶性肿瘤，可能在雄猫中更为多见。在一项对20只患有膀胱TCC的猫的研究中，大约一半的肿瘤影响到三角区，其余的在其他部位检测到。在随后的两项研究中，包括20只和118只组织学或细胞学上证实为TCC的猫，只有5只和32只猫是在三角区，其余的更多位于膀胱中部或顶端。在这两项研究中，只在15只猫中观察到尿道扩张。这与犬的情况相反，犬的TCC对三角区有强烈的偏好，尿道侵袭是常见的。在犬类中，TCC通常表现为广泛的无固着异质性团块，可矿化。除了位置外，猫TCC的外观与犬的相似。在上述的猫中，最常见的表现是单个的基部较大的肿物并伴随膀胱壁分层不清，有或没有矿化。在少数猫，可出现多个膀胱壁肿物。

原发性膀胱纤维肉瘤发生在两只雌性家养短毛猫身上。在这两例中，超声描述都是由膀胱背侧壁产生的不均匀回声的血管丰富的肿块。

在猫的膀胱中也有其他几种肿瘤的报道，包括淋巴瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、腺癌、鳞状细胞癌、血管肉瘤、横纹肌肉瘤和恶性周围神经鞘瘤(MPNST)。MPNST的外观与纤维肉瘤相似，也起源于膀胱背壁，不同肿瘤的超声表现可能相似。淋巴瘤可发生在膀胱的任何位置，表现为混合回声的宽基部团块或广泛的壁增厚，因此仅凭超声表现也不能与其他肿瘤区分。当怀疑有肿瘤时，评估髂内淋巴结是否有转移性疾病是很重要的。

图22 (a) 12岁的去势埃及猫，左侧膀胱侧壁可见一个巨大的无柄不均匀肿块。膀胱壁分层不清。宠主拒绝采样。(b) 10岁雌性绝育家养长毛猫膀胱局灶性肿块(箭头)。来自左肾的细胞学检查高度怀疑是癌，因此，推测膀胱肿块也是最可能的癌起源。

罕见的膀胱疾病

在猫上偶尔可以看到膀胱憩室，虽然它们可能无症状，但它们可能易患复发性细菌性尿路感染。它们代表了由于位于膀胱顶的脐尿管闭合不良而导致的先天性发育异常。在超声上，它们表现为膀胱腔的凸出，导致异常的尖状外观，或膀胱壁内的局灶性凹陷;最常见的是在膀胱的头腹侧面(膀胱顶)。

膀胱腔内异物很少见，但在猫中也有报道。在一只10岁雌性绝育家猫的膀胱内发现了草芒。这只猫是为了调查2天的尿淋漓病史，腹部触诊时膀胱较小。超声检查发现膀胱有一个1.3cm的线性v型高回声异物。在膀胱切开术中，草芒被移除，并被认为是从尿道开口逆行性进入膀胱。

一例6个月大的雌性家养短毛猫发生膀胱内翻。这只猫最初在4个月大时，有血尿、尿淋漓和不适当的尿路病史，并因尿路感染而接受治疗。2个月后再次出现类似的临床症状。经腹部超声检查，发现膀胱头侧面有一个2.2 x 2.2 x 1.4 cm肿块。不同寻常的是，膀胱顶在中央变钝并凹陷。外部高回声浆膜层可从后部受压处进入肿块中心。彩色多普勒证实肿块内存在血流。紧靠肿块尾部的腔内观察到无回声尿液。根据超声表现，给出膀胱内翻的诊断，后来在膀胱切开术中得到证实。经过部分膀胱切除术切除倒置的组织和一个疗程的抗生素治疗，所有临床症状都消失了。

虽然最终原因尚不明确，但推测由首次尿路感染引起的尿痛可能是由于腹腔内压增加导致的部分膀胱内翻。这一假设是基于观察到在其他物种分娩后膀胱内翻是最常见的报道，可能是由于强大的腹部收缩引发这一现象。

膀胱重复是一种罕见的先天性疾病，已在人类、犬和一只4个月大的雌性美国卷毛猫中被报道。该猫进一步检查慢性、间歇性抗生素反应性尿失禁和慢性肾脏疾病。腹部超声显示，输尿管和肾盂扩张，另外在后腹部有三个腔状结构。三个结构均为壁薄，充满液体，组织学上包含平滑肌和粘膜的结构，与膀胱重复畸形一致。